Vägen till en lyckad rotbehandling
Endodontisten Mikael Silfverberg om metodiken, misstagen och filarna som förändrat endodontin
Från stålfilar som behövde förböjas för hand till mikroskop, nickel-titan och reciprocerande instrument. Endodontisten Mikael Silfverberg har följt utvecklingen inom endodontin under mer än fyra decennier. Men trots alla tekniska framsteg börjar en lyckad rotbehandling fortfarande med grunderna. Här berättar han steg för steg hur han arbetar – från kavumbotten och glide path till den slutliga preparationen med CrownOne.
Mikael Silfverberg blev färdig tandläkare 1983. Vägen till endodontin gick via arbete som allmäntandläkare och senare forskning och undervisning vid Karolinska Institutet.
– Resan var ganska lång. Jag började forska inom karies och endodonti och fick samtidigt möjlighet att börja undervisa på skolan. Under den perioden hade jag också kvar en fot i allmäntandvården.
Kombinationen av klinik, forskning och undervisning har gjort att han kunnat följa endodontins utveckling på nära håll.
– Det har varit en rasande stor utveckling. Det har varit väldigt roligt att följa alla nya hjälpmedel, filar, metoder och material – och samtidigt få vara med och föra utvecklingen vidare till studenterna.
När Mikael började arbeta såg förutsättningarna helt annorlunda ut. Rotkanaler instrumenterades huvudsakligen manuellt och stålfilar behövde förböjas för att kunna följa en krökt kanal.
– Det var verkligen en utmaning. Resultaten blev inte alltid de bästa och det fanns ett tydligt behov av bättre material.
Introduktionen av nickel-titan blev därför ett stort steg framåt. De flexiblare instrumenten gjorde det möjligt att följa böjda kanaler bättre och minska risken för att räta ut eller transportera kanalen.
Men trots dagens avancerade maskinella system börjar Mikaels egen rotbehandling inte med den reciprocerande filen. För honom läggs en stor del av grunden redan i kavumbotten.
Framgången börjar innan filen går ner i kanalen
Mikael arbetar med mikroskop och lägger stor vikt vid att skapa en ren och tydlig kavumbotten.
– Vi bearbetar kavumbotten ganska mycket, kanske mer än vad en allmäntandläkare normalt gör. Där ligger ofta mycket av framgången. Jag vill få bort sekundärt dentin, pulpastenar och infekterat material så att jag verkligen kan se alla kanaler.
När kanalmynningarna är identifierade öppnar han den koronala delen med Orifice Shaper-filar.
– De ska vara styva. Deras uppgift är att öppna kanalmynningen som en tratt – från ett litet nålsöga till en betydligt bättre ingång.
Den koronala öppningen ger bättre förutsättningar för spolning samtidigt som ingångsvinkeln för de efterföljande instrumenten blir gynnsammare.
Först därefter börjar arbetet mot apex. Och här väljer Mikael fortfarande ett av endodontins enklaste instrument: en handfil.
– Jag använder en K15 i stål och arbetar med watch-winding-teknik. Det innebär att filen oscillerar fram och tillbaka samtidigt som den förs nedåt. När jag har kommit ner till apex med 15-filen har jag skapat min glide path.
Maskinella glide path-filar finns, men Silfverberg föredrar den manuella tekniken. En anledning är de komplikationer han ser i sin roll som specialist.
– Vi får remisser där glide path-filar har gått av. Problemet uppstår framför allt om man börjar trycka på instrumentet i en böjd, trång eller oblitererad kanal. Det är väldigt tunna instrument och en sådan fraktur kan vara mycket svår att få bort.
Hans råd är därför att inte forcera vägen till apex.
– Jag använder handfilar dagligen för att skapa glide path. Det fungerar bra och jag har kontroll.
När den manuella vägen är etablerad går han över till den maskinella preparationen.
CrownOne efter WaveOne
Mikael har tidigare arbetat mycket med WaveOne, ett reciprocerande system som han har lång erfarenhet av. I dag använder han CrownOne och då ofta den gula filen.
– Jag använder ofta den gula CrownOne-filen. För mig fungerar den i väldigt många av de kanaler jag behandlar.
Vanligtvis arbetar han med 25 millimeters längd. I enstaka fall, exempelvis vid längre rötter i överkäken, kan en 31-millimetersfil behövas.
Efter att ha arbetat med båda systemen upplever han dem som mycket lika.
– De är väldigt likvärdiga och beter sig väldigt lika.
Men det finns en skillnad som han har lagt märke till kliniskt.
– Efter att ha använt den gula CrownOne ett tag tycker jag att den har lite bättre skärande förmåga. Den tar sig in något lättare i de lite tuffare kanalerna. Med WaveOne kan man ibland få arbeta lite längre. CrownOne upplever jag som något mer skärande, kanske lite mer aggressiv.
Samtidigt är MIkael tydlig med att den reciprocerande filen aldrig kan ersätta momenten före den maskinella preparationen. Fri sikt, en korrekt koronal öppning och en etablerad glide path skapar förutsättningarna för att filen ska kunna arbeta säkert.
I vissa fall är utmaningen dock betydligt större: det finns ingen synlig kanal att börja arbeta i.
Redan på röntgenbilden kan Mikael få en första indikation på vad som väntar.
– Man kan se att man inte har någon tydlig kanal hela vägen upp till kavumbotten. När man sedan öppnar tanden kan man mötas av en helt slät yta utan synliga kanalmynningar.
Då börjar ett metodiskt sökande under mikroskop. Med exempelvis en långhalsad stålborr avverkas dentinet försiktigt.
– När man kommer längre ner kan man ibland se små strukturer eller spår som visar var kanalen tidigare har gått. Sedan arbetar man sig försiktigt vidare tills man hittar den.
Här drar MIkael en tydlig gräns.
– Det är specialistarbete. Man behöver både rätt instrument, mikroskop och erfarenhet.
Att veta när det är dags att remittera
Efter många år som endodontist ser Silfverberg också de fall där behandlingen inte gått som planerat. Ett återkommande problem är att behandlaren gett sig på ett komplicerat fall utan tillräcklig vana.
Framför allt gäller det molarer.
– Har man inte tillräckligt mycket träning på molarer tycker jag att man ska överväga att remittera dem. Gör man kanske fem molarer om året är det svårt att få den kontinuitet som behövs.
Det betyder inte att all molarendodonti måste utföras av specialister.
– Har man nischat sig, gör mycket endodonti och har tillgång till samma typ av instrument och mikroskop som en specialist, då kan man absolut få mycket bra resultat.
För tandläkaren som gör endodonti mer sporadiskt är incisiver, hörntänder och premolarer med relativt raka rötter ofta mer förutsägbara.
Även hanteringen av material är en del av det kontrollerade arbetsflödet. Mikael lyfter bland annat betydelsen av guttaperkans styvhet och att papperspoints håller god kvalitet och inte luddar. Färgmärkning är en annan till synes liten detalj som enligt honom förenklar arbetet betydligt.
När samtalet kommer in på sterilitet resonerar han pragmatiskt.
– När papperspoints och guttaperka läggs upp på den sterila brickan arbetar man på en mycket hög renhetsnivå. Det är en nivå vi är trygga med.
Efter mer än fyra decennier inom tandvården har Mikael gått från en tid då böjda rotkanaler preparerades med förböjda stålfilar till dagens mikroskop och värmebehandlade, reciprocerande instrument.
Ändå är det kanske inte själva filen som bäst sammanfattar hans sätt att arbeta. Snarare är det ordningsföljden: se ordentligt, skapa åtkomst, etablera en säker väg och först därefter låta det maskinella instrumentet göra sitt arbete.
Tekniken har förändrats. Principen om kontroll består.
FAKTA | Mikael Silfverberg
Yrke: Specialisttandläkare i endodonti Tandläkarexamen: 1983
Bakgrund: Började som allmäntandläkare och gick vidare till forskning och undervisning inom karies och endodonti vid Karolinska Institutet.
Erfarenhet: Lång klinisk erfarenhet av avancerad endodonti, undervisning och handledning.
Kliniskt fokus: Bland annat komplicerad rotkanalsanatomi, oblitererade kanaler och remissfall.
Arbetssätt: Mikroskop, noggrann preparation av kavumbotten, koronal öppning, manuell glide path och maskinell preparation med reciprocerande filsystem.
Filsystem: Har lång erfarenhet av WaveOne och arbetar i dag med CrownOne.
Mikael Silfverbergs 5 råd för en lyckad rotbehandling
1. Börja med kavumbotten Skapa fri sikt och identifiera samtliga kanalmynningar. Avlägsna sekundärt dentin, pulpastenar och infekterat material innan du går vidare.
2. Skapa ordentlig koronal åtkomst Öppna kanalmynningen innan du arbetar apikalt. Det ger instrumenten en bättre ingångsvinkel och underlättar spolningen.
3. Forcera aldrig en glide path Mikael Silfverberg föredrar en K15-handfil och watch-winding-teknik. Var särskilt försiktig i trånga, böjda och oblitererade kanaler – tryck aldrig ett tunt instrument framåt.
4. Förbered vägen innan CrownOne tar vid Den reciprocerande filen kommer först när glide path är etablerad. Silfverberg upplever CrownOne och WaveOne som likvärdiga system, men tycker att CrownOne har något bättre skärande förmåga i vissa mer krävande kanaler.
5. Känn din egen gräns Den som endast behandlar ett fåtal molarer per år bör överväga att remittera de svårare fallen. Regelbunden träning, rätt utrustning och mikroskop gör stor skillnad när komplexiteten ökar.